O Diafragma

O diafragma é uma lâmina músculo-fibrosa curvada que separada a cavidade torácica da cavidade abdominal. Sua face superior convexa está voltada para o tórax, e sua face inferior côncava está voltada em direção ao abdome. As posições das cúpulas do diafragma são extremamente variáveis porque elas dependem da estrutura do corpo e da fase da ventilação. Deste modo, o diafragma estará em posição mais alta em pessoas baixas e gordas do que em pessoas altas e magras, e a insuflação excessiva do pulmão, como ocorre no enfisema, por exemplo, causa uma marcante depressão do diafragma.

Diafragma - Vista superior e anterior

Diafragma – Vista superior e anterior

Normalmente, após expiração forçada, a cúpula direita está nivelada anteriormente com a quarta cartilagem costal e, consequentemente, com o mamilo direito, enquanto a cúpula esquerda se encontra aproximadamente ao nível de uma costela mais abaixo. Com uma inspiração máxima, a cúpula descerá em torno de 10 cm, e em uma radiografia simples de tórax a cúpula direita coincide com a extremidade da sexta costela.

Em posição de supino, o diafragma estará mais alto do que na posição ereta, e quando o corpo se encontra deitado sobre um lado, a metade pendente do diafragma estará em posição consideravelmente mais alta do que a mais superior.

As fibras musculares do diafragma surgem a partir da circunferência altamente oblíqua da abertura superior do tórax: as inserções são baixas posteriormente e lateralmente, porém altas anteriormente. Embora seja uma lâmina contínua, o músculo pode ser considerado em três partes – esternal, costal e lombar – as quais são baseadas nas regiões de inserção periférica.

A parte esternal do diafragma surge através de duas alças musculares a partir da face posterior do processo xifoide, e nem sempre está presente. A parte costal do diafragma surge a partir das faces internas das seis cartilagens costais inferiores e de suas costelas adjacentes a cada lado e se interdigita com o músculo transverso do abdome.

A parte lombar do diafragma surge a partir de dois arcos aponeuróticos, os ligamentos arqueados medial e lateral (às vezes denominados de arcos lombocostais) e a partir das vértebras lombares pelos dois pilares musculares.

O ligamento arqueado lateral é uma faixa espessada na fáscia que cobre o músculo quadrado do lombo, e ele arqueia através da parte superior daquele músculo. Encontra-se fixado medialmente à frente do processo transverso da primeira vértebra lombar, e lateralmente à margem inferior da décima segunda costela próximo ao seu ponto médio. O ligamento arqueado medial é um arco tendíneo na fáscia que cobre a parte superior do músculo psoas maior. Medialmente, é contínuo com a margem tendínea lateral do pilar correspondente, e deste modo encontra-se fixado ao

lado do corpo da primeira ou segunda vértebra lombar. Lateralmente, está fixado à frente do processo transverso da primeira vértebra lombar. Os pilares do diafragma são tendíneos em suas inserções e se misturam ao ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. O pilar direito é mais largo e mais longo que o esquerdo e surge a partir das faces antero-laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais das três vértebras lombares superiores. O pilar esquerdo surge a partir das partes correspondentes das duas vértebras lombares superiores. As margens tendíneas

mediais dos pilares se encontram na linha mediana para formar um arco, o ligamento arqueado mediano, o qual cruza a frente da aorta ao nível do disco toracolombar; ele é frequentemente mal definido.

A partir destas fixações circunferenciais, as fibras do diafragma convergem para um centro tendíneo. As fibras a partir do processo xifoide são curtas, seguem quase horizontalmente e são ocasionalmente aponeuróticas. As fibras derivadas dos ligamentos arqueados medial e lateral, e mais especialmente aquelas derivadas das costelas e suas cartilagens, são mais longas. Elas se elevam quase verticalmente primeiro, e em seguida se curvam em direção à sua fixação central. As fibras derivadas dos pilares divergem e as mais laterais se tornam mais laterais ainda à medida que ascendem para o centro tendíneo. As fibras mediais do pilar direito envolvem o esôfago onde ele passa através do diafragma, sendo que as fibras mais superficiais ascendem à esquerda e as fibras mais profundas cobrem a margem direita. Às vezes, um fascículo muscular derivado da face medial do pilar esquerdo cruza a aorta e corre obliquamente através das fibras do pilar direito em direção ao forame da veia cava, mas o fascículo não continua para cima ao redor do hiato esofágico do lado direito.

O centro tendíneo do diafragma é uma delgada, porém forte, aponeurose de fibras intimamente entrelaçadas, situada próximo ao centro do músculo, porém mais perto da parte anterior do tórax, de modo que as fibras musculares  posteriores sejam mais longas. No centro, ele se encontra imediatamente abaixo do pericárdio, com o qual se funde parcialmente.

Seu formato é trifoliado. O folheto mediano, ou anterior, tem a forma de um triângulo equilátero com o ápice direcionado para o processo xifoide.

Os folhetos direito e esquerdo apresentam um formato de lingueta e se curvam lateralmente e para trás, sendo o esquerdo um pouco mais estreito. A área central do centro tendíneo consiste de quatro faixas diagonais bem marcadas, que se irradiam a partir de um espesso nodo central onde faixas tendíneas comprimidas se decussam em frente ao esôfago e para a esquerda da veia cava.

RELAÇÕES

A superfície superior do diafragma está relacionada a três membranas serosas. A cada lado, a pleura o separa da base do pulmão correspondente, e o pericárdio está interposto entre o folheto mediano do centro tendíneo e o coração. Esta última área, a qual é quase plana, é referida como o platô cardíaco e se estende mais para a esquerda do que para a direita. Em vista antero-posterior, o perfil (contorno) superior do diafragma se eleva a cada lado do platô cardíaco em uma cúpula convexa lisa, sendo a cúpula da direita mais alta e levemente mais ampla que a da esquerda. A maior parte da superfície inferior é coberta pelo peritônio. O lado direito é precisamente moldado sobre a superfície convexa do lobo direito do fígado, do rim direito e da glândula suprarrenal direita. O lado esquerdo se conforma com o lobo esquerdo do fígado, o fundo gástrico, o baço, o rim esquerdo e a glândula suprarrenal esquerda. Em vista destas diferenças no perfil e nas relações anatômicas dos lados direito e esquerdo do diafragma, o lado deve sempre ser especificado em descrições clínicas. Sob inspiração completa, o hemi-diafragma direito é encontrado anteriormente em uma radiografia póstero-anterior de tórax, no nível da sexta costela; o hemi-diafragma esquerdo encontra-se 1,5-2,5 cm mais baixo que o direito. A paralisia unilateral pode ser vista como um hemi-diafragma elevado em uma radiografia de tórax, mas este sinal não deve ser confirmado na prática clínica sem uma análise crítica.

ABERTURAS

Algumas estruturas passam entre o tórax e o abdome através de aberturas no diafragma. Existem três grandes aberturas, para a aorta, para o esôfago e para a veia cava inferior, e várias aberturas menores.

Diafragme - Vista inferior e anterior.

Diafragme – Vista inferior e anterior.

O hiato aórtico é o mais inferior e mais posterior das grandes aberturas e é encontrado no nível da margem inferior da décima segunda vértebra torácica e o disco intervertebral toracolombar, ligeiramente à esquerda da linha mediana. Ela é uma abertura ósseo-aponeurótica definida pelos pilares diafragmáticos lateralmente, pela coluna vertebral posteriormente e pelo diafragma anteriormente. Falando estritamente, ele se encontra atrás do diafragma e de seu ligamento arqueado mediano (quando presente). Ocasionalmente, algumas fibras tendíneas derivadas das partes mediais dos pilares também passam por trás da aorta, convertendo o hiato em um anel fibroso. O hiato aórtico permite a passagem da aorta, do ducto torácico, de troncos linfáticos derivados da porção inferior da parede posterior do tórax e, às vezes, das veias ázigo e hemiázigo.

O hiato esofágico está localizado ao nível da décima vértebra torácica, acima, à frente e um pouco à esquerda do hiato aórtico. Ele permite a passagem do esôfago, de nervos gástricos, de ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e de alguns vasos linfáticos. A abertura elíptica tem um eixo longo ligeiramente oblíquo e está delimitada por fibras musculares que se originam na parte medial do pilar direito e cruzam a linha mediana, formando uma “chaminé” de aproximadamente 2,5 cm de comprimento, a qual acomoda as porções terminais do esôfago. As fibras mais externas seguem em uma direção craniocaudal e as fibras mais internas estão organizadas circunferencialmente. Não há continuidade direta entre a parede do esôfago e o músculo ao redor do hiato esofágico. A fáscia sobre a superfície inferior do diafragma é contínua com a fáscia transversal e é rica em fibras elásticas. Ela se estende para cima e para o interior do hiato como um cone achatado para se misturar com a parede do esôfago 2-3 cm acima da junção esôfago-gástrica (escamo-colunar). Algumas de suas fibras elásticas penetram na tela submucosa do esôfago. Este tecido conjuntivo frouxo (areolar) peri-esofágico é referido como o ligamento frênico-esofágico. Ele conecta o esôfago de modo flexível ao diafragma, permitindo alguma liberdade de movimento durante a deglutição e a ventilação, ao mesmo tempo limitando o deslocamento do esôfago para cima.

Diafragma - Face Torácica

Diafragma – Face Torácica

O forame da veia cava, a mais alta das três grandes aberturas, se encontra no nível do disco entre a oitava e a nona vértebras torácicas. Ela tem formato quadrilátero e está localizada na junção do folheto direito com a área central do tendão, de modo que suas margens sejam aponeuróticas. Ela é atravessada pela veia cava inferior, a qual se adere à margem da abertura, e por alguns ramos do nervo frênico direito. Existem duas aberturas menores em cada pilar: uma permite a passagem do nervo esplâncnico maior, e a outra permite a passagem do nervo esplâncnico menor. Os troncos simpáticos com seus gânglios normalmente entram na cavidade abdominal por trás do diafragma, abaixo do ligamento arqueado medial. Aberturas para minúsculas veias ocorrem frequentemente no centro tendíneo.

A cada lado do diafragma existem pequenas áreas onde as fibras musculares são substituídas por tecido conjuntivo frouxo ou areolar. Uma, entre as partes esternal e costal do diafragma, contém a artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna e alguns vasos linfáticos derivados da parede abdominal e da superfície convexa do fígado. A outra, entre a parte costal do diafragma e as fibras que saltam do ligamento arqueado lateral, é menos constante; quando ela está presente, a superfície póstero-superior do rim é separada da pleura apenas por tecido conjuntivo frouxo.